醫藥網(wǎng)2月13日訊 國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕13號），對醫藥行業(yè)產(chǎn)生的全面影響大幕正在拉開(kāi)，而對藥企來(lái)說(shuō)，***直觀(guān)的藥價(jià)感受或將在短時(shí)間內迅速顯現出來(lái)——多部門(mén)的聯(lián)合“查賬”和藥價(jià)信息共享將不再是危言聳聽(tīng)，藥價(jià)很可能隨時(shí)都在面臨“穿底”和“打回原形”的風(fēng)險。
▍藥價(jià)或將“打回原形”
在“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件中，第十二條明確提出：“強化價(jià)格信息監測。健全藥品價(jià)格監測體系，促進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格信息透明。食品藥品監管部門(mén)牽頭啟動(dòng)建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，建立統一的跨部門(mén)價(jià)格信息平臺，做好與藥品集中采購平臺（公共資源交易平臺）、醫保支付審核平臺的互聯(lián)互通，加強與有關(guān)稅務(wù)數據的共享。對虛報原材料價(jià)格和藥品出廠(chǎng)價(jià)格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，價(jià)格、食品藥品監管、稅務(wù)等部門(mén)要依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關(guān)責任人的責任。強化競爭不充分藥品的出廠(chǎng)（口岸）價(jià)格、實(shí)際購銷(xiāo)價(jià)格監測，對價(jià)格變動(dòng)異?；蚺c同品種價(jià)格差異過(guò)大的藥品，要及時(shí)研究分析，必要時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專(zhuān)項調查?！?/p>
針對這條改革內容，參與該政策起草過(guò)程研討的專(zhuān)家提醒，這次國務(wù)院印發(fā)的“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件，是指導醫藥行業(yè)未來(lái)五年甚至更長(cháng)時(shí)間發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，涵蓋整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈，信息量很大，應該細細研讀學(xué)習，文件中的每個(gè)段落、甚至某一句話(huà)，都有可能會(huì )有相應的配套子政策出臺，就第十二條而言，有幾個(gè)關(guān)鍵信息點(diǎn)非常值得大家重視：
***是將要啟動(dòng)建立藥品價(jià)格信息跨部門(mén)的互聯(lián)互通平臺。
這里的關(guān)鍵是“跨部門(mén)、互聯(lián)互通”。大家都清楚，過(guò)去長(cháng)期以來(lái)，不同部門(mén)之間的信息相互是不夠暢通的，甚至某些時(shí)候，有刻意隱蔽的可能性，所以在不同部門(mén)制定不同政策、采集不同信息的時(shí)候，有些信息不對稱(chēng)的壁壘。如果建立藥品價(jià)格信息跨部門(mén)互聯(lián)互通的平臺，每個(gè)部門(mén)同時(shí)共享其他相關(guān)部門(mén)采集到的藥品價(jià)格信息，可能就會(huì )將因為信息不對稱(chēng)而帶來(lái)的“價(jià)格優(yōu)勢”喪失，基于藥品招標采購的全國藥管信息平臺、基于醫保支付的價(jià)格信息采集平臺，再就是醫保部門(mén)從全國各地的醫保定點(diǎn)機構采集到的實(shí)際交易價(jià)格信息、***低中標價(jià)信息，實(shí)現部門(mén)間共享、公開(kāi)，必將使現行的藥品價(jià)格信息透明。
第二是與有關(guān)稅務(wù)數據的共享。
這短短十個(gè)字，可能被很多業(yè)界人士所忽略，而這恰恰是非?！耙钡闹匾咝盘?。虛報實(shí)際成本、虛報價(jià)格現象，可能是一個(gè)公開(kāi)秘密，在多數藥品招標采購中可能都存在，否則也不可能每次招標結果出來(lái)后，總是有很多藥品的價(jià)格被砍下了多少多少。
毫無(wú)疑問(wèn)，藥品價(jià)格無(wú)論是虛高、還是虛低，都是不正?，F象，應該價(jià)格合理才是科學(xué)的。作為監管部門(mén)，如何才能夠弄清楚藥品成本構成的真實(shí)情況呢？“與有關(guān)稅務(wù)數據的共享”將會(huì )是非常致命的一招，在趨利導向下，企業(yè)實(shí)際繳稅的多少，數據往往是確鑿的，通常情況下企業(yè)不會(huì )主動(dòng)的去額外多交太多的稅，相反在合法合規之下，不少企業(yè)有尋求合理避稅的動(dòng)力，從企業(yè)納稅的稅務(wù)數據為突破口，來(lái)追溯藥品價(jià)格以及成本構成，可能會(huì )使藥品的真實(shí)成本價(jià)格打回原形。
難嗎？其實(shí)一點(diǎn)也不難。
自2016年5月稅務(wù)改革全面推行“營(yíng)改增”，以及7月金稅三期系統全面啟動(dòng)上線(xiàn)后，基于產(chǎn)品增值稅稅票的票據信息流的追溯變得非常簡(jiǎn)單。某一個(gè)產(chǎn)品在實(shí)際生產(chǎn)銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，繳納了多少增值稅、采購的核心原材料構成以及成本價(jià)格，只需要通過(guò)稅務(wù)數據一查一目了然。
所以，藥品價(jià)格信息檢測平臺，一旦實(shí)現跨部門(mén)互聯(lián)互通，當實(shí)現與稅務(wù)部門(mén)數據共享之日，就可能是藥品真實(shí)成本價(jià)格打回原形之時(shí)。大家注意到嗎？1月9日國家九部委聯(lián)合印發(fā)的“國醫改辦發(fā)〔2016〕4號”兩票制政策文件，國家稅務(wù)總局是聯(lián)合印發(fā)的單位之一。
第三是對虛報原材料價(jià)格和藥品出廠(chǎng)價(jià)格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，要依法嚴肅查處，清繳應收稅款，追究相關(guān)責任人的責任。
有了前面所分析的跨部門(mén)、互聯(lián)互通、與稅務(wù)數據共享，然后在著(zhù)手核查是否有虛報價(jià)格行為，可能就順利成章了。并且提出了這么嚴格的處罰措施，而“清繳稅款”往往和“觸犯刑法”相對應，因為全面實(shí)施營(yíng)改增以后，增值稅問(wèn)題不是小問(wèn)題，一不留心可能就有觸犯刑法的可能，有些嚴重。
第四是必要時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專(zhuān)項調查。
這個(gè)要求當然是，發(fā)現了比較大的“異?！辈趴赡軉?dòng)的招數。一旦對某個(gè)藥品開(kāi)展成本專(zhuān)項調查，再加上有稅務(wù)數據的共享，那要調查出接近真實(shí)的成本是沒(méi)有什么太大障礙的。因為全面實(shí)施營(yíng)改增、金稅三期已經(jīng)上線(xiàn)，如果說(shuō)兩年前，主管部門(mén)要進(jìn)行成本核查還是比較難的（主要是基礎條件不夠，麻煩、費時(shí)費力），但現在，時(shí)代不同了，查起來(lái)已經(jīng)很容易了。
▍藥價(jià)未來(lái)究竟怎樣？
2015年5月，被業(yè)界稱(chēng)為藥價(jià)管制放開(kāi)的重大利好政策出臺，即國家發(fā)改委發(fā)布了“發(fā)改價(jià)格[2015]904號”文件《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》，該文件明確提出，按照使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制，***大限度減少政府對藥品價(jià)格的直接干預。但同時(shí)要求，堅持放管結合，強化價(jià)格、醫保、招標采購等政策的銜接，充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，同步強化醫藥費用和價(jià)格行為綜合監管，有效規范藥品市場(chǎng)價(jià)格行為，促進(jìn)藥品市場(chǎng)價(jià)格保持合理水平。
文件提出未來(lái)藥品的價(jià)格形成機制是，除麻醉藥品和***類(lèi)精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫?？刭M作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競爭形成。
該文件在強化醫藥費用和價(jià)格行為綜合監管方面，明確要求，取消藥品政府定價(jià)后，做好與藥品采購、醫保支付等改革政策的銜接，促進(jìn)醫療機構和零售藥店主動(dòng)降低采購價(jià)格。定點(diǎn)醫療機構和藥店應向醫保、價(jià)格等部門(mén)提交藥品實(shí)際采購價(jià)格、零售價(jià)格以及采購數量等信息。通過(guò)推進(jìn)醫保支付方式改革，建立醫療機構合理用藥、合理診療的內在激勵機制。
而這次“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件的第十六條要求，加強醫?；痤A算管理，大力推進(jìn)醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變?yōu)槌杀?，促使醫療機構主動(dòng)規范醫療行為、降低運行成本。
醫療機構會(huì )不會(huì )動(dòng)真格的跟藥企砍價(jià)？如果藥價(jià)被砍到不能再降的穿底價(jià)，是不是就出現了醫生“收入”不能保障的問(wèn)題，醫生就不干了？大家都在盯著(zhù)“醫生收入”如何提高沒(méi)錯，如果醫生合法收入提高的問(wèn)題不解決，確實(shí)很多問(wèn)題比較難辦。
就目前的潛規則而言，醫生每拿到100元的灰色收入，可能造成400元左右的醫療費用的支出（若按照25%的回扣核算），作為政府的相關(guān)利益監管部門(mén)，完全可以通過(guò)杜絕醫生灰色收入，節省醫保費用，將節省下來(lái)的醫保費用，再拿出一部分激勵醫生，變成醫生的合法收入（比如節省醫保400元，拿出200元用于激勵），這樣醫生通過(guò)合法途徑獲得的收入比拿到的灰色收入還高，醫生就不會(huì )再去冒險違法，這樣激勵和約束作用就會(huì )得到體現。相關(guān)部門(mén)認識不到這一點(diǎn)嗎？當然是早已達成共識，問(wèn)題是，相關(guān)部門(mén)會(huì )這樣作嗎？
此前的2016年8月，習總書(shū)記在全國衛生與健康大會(huì )上明確指示“允許醫療衛生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫療服務(wù)收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。
總書(shū)記的“兩個(gè)允許”將會(huì )使改革的重大突破，就在前幾天（2月10日），國家人力社保部等四部門(mén)已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展公立醫院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，調整醫生收入結構，提高醫生合法收入問(wèn)題的改革正在啟動(dòng)。
這些政策信息，可以簡(jiǎn)單的理解，醫院在標準范圍內可以想方設法降低成本（實(shí)現盡可能的多盈余，或者叫多賺錢(qián)，醫療服務(wù)價(jià)格改革也已經(jīng)啟動(dòng)），醫院賺的錢(qián)繳納了相關(guān)基金后，可以合法的分配給醫生，以提高醫生合法收入。
在以前醫生要大幅提高收入是行不通的，醫生的薪酬體系是嚴格按照事業(yè)單位的編制標準核算。當醫生的合法高收入的問(wèn)題得到解決，藥品在醫生那里的地位，就會(huì )發(fā)生很大變化，剝離門(mén)診藥房的障礙就不是問(wèn)題了、醫院死命砍藥價(jià)就有動(dòng)力了，因為砍下來(lái)的價(jià)格就是醫院的利潤，可以分給大家。
在新的機制下，醫生收受回扣行為就和醫院的利益相矛盾，而在以前的制度安排下，醫生的回扣行為并不直接損害醫院的經(jīng)濟利益（醫生回扣高、藥品價(jià)格高，順加15%的話(huà)，醫院相應也賺的多，即便零差率，醫院利益也不影響，如果有返利的話(huà)，價(jià)格高的藥品肯定多一些）。當醫生的回扣行為和醫院的利益以及醫院全員利益相矛盾的時(shí)候，真正的監督機制就會(huì )建立起來(lái)。更重要的是，能夠拿到合法的高收入（甚至比非法收入還高），何必再去冒險呢？
通過(guò)回顧藥品價(jià)格改革的“發(fā)改價(jià)格[2015]904號”文件，學(xué)習近日國務(wù)院發(fā)布的“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件，聯(lián)系總書(shū)記去年針對醫生收入問(wèn)題的講話(huà)精神，結合剛剛出臺的“人社部發(fā)〔2017〕10號”文件，以及即將出臺的《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)》，藥價(jià)未來(lái)的走向就基本就清楚了（主要醫保藥品）：由醫保部門(mén)確定支付標準，在支付標準之下，醫療機構會(huì )死命砍價(jià)降低采購成本，醫院采購的真實(shí)價(jià)格還要給醫保部門(mén)、價(jià)格部門(mén)共享，而在確定支付標準方面，除了采集市場(chǎng)的真實(shí)交易價(jià)格、招標中標價(jià)格、談判價(jià)格外，可以隨時(shí)把稅務(wù)數據調來(lái)參考。
未來(lái)，藥價(jià)穿底的可能性確實(shí)很大了！
生產(chǎn)部
2017-2-14
