藥品說(shuō)明書(shū)是藥品信息***基本、***主要的來(lái)源，其功能是向患者介紹藥品的特性，是指導臨床醫生正確選擇用藥和患者自我藥療的主要依據，是國家藥品監督管理部門(mén)審核批準的具有法律效力的文件。
近日，醫藥圈內國家局要求某些藥品（比如，柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊......）等引發(fā)媒體的高度關(guān)注與刷屏，筆者作為一名藥學(xué)工作者對其國家藥監局要求修改藥品說(shuō)明及相關(guān)公告內容略作剖析，扒一扒這些藥品說(shuō)明書(shū)被修改背后的深層邏輯。
▍藥品說(shuō)明修訂的數據分析
據來(lái)自國家藥品監督管理局新、舊官網(wǎng)上的【藥品說(shuō)明書(shū)修訂】專(zhuān)欄不完全數據統計：
自2013年開(kāi)始至今，共發(fā)布了179個(gè)（含品類(lèi)）藥品說(shuō)明的修訂公告：2003年-2004年2條，2005-2006年12條，2007年—2008年12條，2009年—2010年16條，2011年-2012年24條，2013年—2014年40條，2015-2016年38條，2017年——2018年5月35條，從數據上可以看出，自 2013年之后涉及修訂的藥品說(shuō)明的數量明顯、快速增加。
藥品說(shuō)明書(shū)主要包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數據、結論和信息，用以指導安全、合理使用藥品。藥品說(shuō)明書(shū)應當充分包含藥品不良反應信息，要詳細注明藥品不良反應。
數據的背后1：藥品不良反（ADR）應監測網(wǎng)絡(luò )完善——彌補歷史的欠賬
從修訂數據的分析與內容上看，國家藥品監督管理部門(mén)正在發(fā)力解決國家藥品評審過(guò)程中歷史性的遺留欠賬問(wèn)題，出于我國藥品注冊的發(fā)展史，原來(lái)很多地標升國標的藥品在轉化評價(jià)過(guò)程中，很多藥品的質(zhì)量安全性與再評價(jià)工作都滯后或缺失，導致了目前上市銷(xiāo)售的很多藥品說(shuō)明上的【禁忌】、【不良反應】項目為“尚不明確”。
比如在近期通報中的“葡萄糖酸鈣注射液”，該藥品自1964年《藥學(xué)通報》就有文獻報道目前公告要求修訂的內容：“10%葡萄糖酸鈣注射液是一種過(guò)飽和溶液，容易析出結晶......”，然而，這份遲到的說(shuō)明修訂公告姍姍來(lái)遲，54年之后才發(fā)布；近日的柴胡注射液也是文獻記載在缺醫少藥年代“退燒消炎”的功臣，至今臨床應用70多年，然而在A(yíng)DR大數據的監測下，如今得以修訂增加“禁止兒童使用”、“警示語(yǔ)”等內容；總歸印證了一句話(huà)“該來(lái)的總是要來(lái)的......”。
隨著(zhù)國家藥品不良反應監測大數據網(wǎng)絡(luò )的建立，某些藥品的不良反應在臨床用藥的樣本不斷擴大，上市后的一些不良反應也隨之被采集、監測與數據統計，據國家局官網(wǎng)信息稱(chēng)2017年全國藥品不良反應監測網(wǎng)絡(luò )收到的全部142.9萬(wàn)份《藥品不良反應/事件報告表》，藥品書(shū)的相關(guān)質(zhì)量安全信息等歷史的欠賬在如今大數據新時(shí)代的洗禮中日臻完善。
數據背后2：及時(shí)發(fā)布修訂藥品說(shuō)明公告——管控藥品臨床用藥風(fēng)險
2017年國家藥品不良反應年度報告顯示，全年共發(fā)布16期藥品說(shuō)明書(shū)修訂公告（涉及47個(gè)/類(lèi)品種）、3期《藥品不良反應信息通報》（涉及10個(gè)品種）、12期《藥物警戒快訊》（涉及50個(gè)/類(lèi)品種）、2期產(chǎn)品召回和暫停銷(xiāo)售的公告。國家局通過(guò)日監測、周匯總、季度分析等工作機制對國家藥品不良反應監測數據進(jìn)行分析評價(jià)，深入挖掘藥品風(fēng)險信號，并采取相應風(fēng)險管理措施。
再仔細剖析、對比部分藥品書(shū)修訂公告內容，會(huì )發(fā)現其有很多共同點(diǎn)：比如在柴胡注射液、葡萄糖酸鈣注射液、骨康膠囊等修訂公告中均提到“臨床醫師應當仔細閱讀xxxxxx說(shuō)明書(shū)的修訂內容，在選擇用藥時(shí)，應當根據新修訂說(shuō)明書(shū)進(jìn)行充分的效益/風(fēng)險分析”；“xxxx為處方藥，患者應嚴格遵醫囑用藥，用藥前應當仔細閱讀說(shuō)明書(shū)?！钡?，這兩點(diǎn)要求其隱含的信息令人遐想無(wú)限......，臨床醫師處方藥物之前***行效益/風(fēng)險分析（如何評估？）；處方藥要求患者用藥前仔細閱讀說(shuō)明（患者都是藥學(xué)人員？）？這臨床醫師或患者該如何釋?xiě)?，得承擔多大的主體責任？？？？
數據背后3：逐步淘汰缺陷性產(chǎn)品——促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級提質(zhì)增效
在藥品上市前臨床研究過(guò)程中，受到許多客觀(guān)因素***，例如病例少、研究時(shí)間短、試驗對象年齡范圍窄、用藥條件控制較嚴等，因此，藥品在不良反應發(fā)現上存在時(shí)滯現象，這也決定了藥品說(shuō)明書(shū)的修改是動(dòng)態(tài)的、不斷完善的。
隨著(zhù)醫藥產(chǎn)業(yè)的轉型升級，藥品從缺醫少藥的時(shí)代進(jìn)入了追求創(chuàng )新、安全、有效的新時(shí)代。國家局大批量藥品書(shū)的修訂正是國家對于醫藥產(chǎn)業(yè)要求提質(zhì)增效的具體行動(dòng)，在國家藥品系列政策鼓勵創(chuàng )新的同時(shí)，不斷的彌補歷史遺留問(wèn)題。
對于這些問(wèn)題，采用以數據說(shuō)話(huà)，以臨床用藥案例為事實(shí)的準繩，采用修訂完善藥品說(shuō)明書(shū)的方法，將藥品的適應癥或禁忌癥加以修訂禁止、***、使用條件等予以規范要求，倒逼企業(yè)質(zhì)量管理轉型升級，高度重視上市藥品后的藥品質(zhì)量風(fēng)險監測與再評價(jià)工作。
對上市銷(xiāo)售的生產(chǎn)工藝先天性缺陷、技術(shù)質(zhì)量標準落后的藥品采用“溫水煮青蛙”的方式將之淘汰于市場(chǎng)之外，這是目前既可避免直接注銷(xiāo)藥品批準文號帶來(lái)的藥品供應保障風(fēng)險，又可以用時(shí)間的車(chē)輪將一些質(zhì)量缺陷、低劣的產(chǎn)品碾得不見(jiàn)蹤影。
▍如何應對——真知灼見(jiàn)
國家監管：壯士斷腕、刮骨療毒——加快淘汰落后的質(zhì)劣藥品
國家藥品監督管理部門(mén)可以根據藥品不良反應監測、藥品再評價(jià)結果等信息要求藥品生產(chǎn)企業(yè)修改藥品說(shuō)明書(shū)。國家局應該扎牢藥品上市5年之后藥品再注冊批件的籠子，對于申請再注冊藥品應該根據臨床藥品不良反應和使用情況，對于不符合新時(shí)代藥品注冊要求、質(zhì)量標準的藥品要禁止發(fā)放再注冊批件，注銷(xiāo)批準文號，從源頭上遏制此類(lèi)藥品再次上市流通；對于上市流通的藥品，進(jìn)一步優(yōu)化預警系統和評價(jià)模式，實(shí)現全國共享和分級審核。
對重點(diǎn)關(guān)注的高風(fēng)險藥品的不良事件聚集性信號及時(shí)進(jìn)行識別、處置、評價(jià)，對藥品報道的不良事件采取風(fēng)險控制措施，做到早發(fā)現、早應對、早調查、早處置，進(jìn)一步保障公眾用藥安全。
生產(chǎn)企業(yè)：臨床用藥安全學(xué)術(shù)推廣——工作任重道遠
藥品生產(chǎn)企業(yè)應根據藥品上市后的安全性、有效性情況及時(shí)修改說(shuō)明書(shū)，完善藥品全生命周期的質(zhì)量管理。加大藥品的創(chuàng )新與研發(fā)，對藥品的安全性、有效性進(jìn)行深入研究、對國家有要求修訂藥品說(shuō)明書(shū)的內容進(jìn)行臨床風(fēng)險評估與論證，從中尋找優(yōu)化與改良“缺陷性藥品”的研發(fā)機會(huì )。對已確認有重大質(zhì)量風(fēng)險的，應及時(shí)按照監管部門(mén)的要求，及時(shí)修訂說(shuō)明書(shū)并向醫療使用單位發(fā)出風(fēng)險警示，要求用前嚴格檢查，防止不合格產(chǎn)品用于臨床治療。
基于前面舉例公告比對內容中的兩個(gè)“亮點(diǎn)”，生產(chǎn)企業(yè)對于修訂藥品說(shuō)明書(shū)的臨床用藥安全的學(xué)術(shù)推廣工作任重而道遠，但是又是必修盡責盡職的（公告有“采取有效措施做好柴胡注射液臨床使用和安全性問(wèn)題的宣傳培訓，指導醫師合理用藥”的描述）。否則，藥品在臨床使用過(guò)程中如果發(fā)生了一些不按藥品說(shuō)明和公告內容使用的問(wèn)題，生產(chǎn)企業(yè)作為藥品質(zhì)量的***責任，是必修擔責的。
醫療機構：臨床醫師/臨床藥師——藥品知識更新迭代，需要實(shí)時(shí)更新
在現代信息化爆炸的年代，各種醫藥信息的實(shí)時(shí)更新高度透明化，作為我們各級醫療機構獲取藥學(xué)知識，更應與時(shí)俱進(jìn)，通過(guò)國家官網(wǎng)、行政部門(mén)轉發(fā)文件、醫療機構、各種社會(huì )***醫藥自媒體（醫院官網(wǎng)、官微信、官微博、內部OA）等信息傳播渠道與手段，及時(shí)獲取、學(xué)習、領(lǐng)悟、執行國家關(guān)于藥品說(shuō)明書(shū)臨床使用的安全風(fēng)險提示、臨床使用禁忌，及時(shí)糾正過(guò)往的“藥品使用舊習”，把好藥品臨床采購和使用關(guān)，避免出現采購“不合格藥品”、臨床用藥的“違法、違規”等行為發(fā)生，造成不必要的臨床醫療事故與醫患矛盾。
病樹(shù)前頭萬(wàn)木春，不待揚鞭自?shī)^蹄，制藥更需“工匠精神”，對藥品上市后的質(zhì)量風(fēng)險評估、臨床用藥安全監測等細節隱患不放過(guò)，才能讓百姓用藥安全更有保證，讓中國制藥贏(yíng)得世界尊重。
近年國家藥監部門(mén)狠抓臨床藥品研發(fā)、藥品質(zhì)量標準提升、仿制藥一致性評價(jià)、鼓勵新藥創(chuàng )新等措施對確保藥品安全、臨床有效，這些舉措正是滿(mǎn)足新時(shí)代人民對美好生活、健康生活向往的迫切需求。
質(zhì)量管理部
2018.07.09
